IL LIPOFILLING

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Mario Dini

Fattori che influenzano il successo del lipofilling

La quantità di grasso iniettato è limitata dalla disponibilità del sito donatore e dal volume del sito ricevente. Thus, significant corrections often require more than one procedure. Il grasso è prelevato a livello di zone corporee in cui il tessuto adiposo è abbondante o in eccesso, tenuto conto del fatto che gli adipociti non hanno tutti la stessa grandezza, la stessa attività lipogenetica e che a seconda di ciò sono situati in zone diverse del corpo.

I distretti maggiormente utilizzati per il prelievo sono la regione trocanterica, la faccia interna delle cosce e la regione periombelicale. Fulton considera come miglior sito donatore quello della regione trocanterica poiché le cellule adipose di questo distretto sono più voluminose ed hanno un’attività lipoprotein-kinasica più elevata; Niechajev preferisce il grasso prelevato dalla parte interna delle cosce perché più vascolarizzato; Coleman non è ancora in grado di affermare quale sia la zona migliore per il prelievo. Tuttavia, la longevità degli adipociti in funzione dei differenti siti donatori è ancora in fase di ricerca e altri studi hanno evidenziato che non sembrano esserci grandi differenze sulla qualità del grasso in relazione al sito di prelievo (Moore Jr et al. 1995; Viterbo F et al. 1994).

Anche il sito ricevente ha un ruolo molto importante per la sopravvivenza dell’innesto: una zona priva di precedenti traumatismi o patologie è ben più predisposta ad accettare l’innesto rispetto ad un tessuto cicatriziale che pone maggiore resistenza ed è meno vitale e malleabile. Alcuni autori ritengono che il miglior sito ricevente sia il muscolo e che l’innesto abbia più probabilità di attecchire grazie all’abbondante vascolarizzazione di quest’area. Secondo altri, invece, l’innesto nel muscolo determina l’insorgenza di un ematoma che può portare alla lisi delle cellule adipose. Sicuramente, i distretti maggiormente vascolarizzati sono i migliori. (Rieck B. et al. 2003).

Altro aspetto da non sottovalutare è il tipo di anestesia e più specificatamente l’effetto dell’anestetico iniettato. In particolare, sono stati valutati gli effetti di lidocaina e adrenalina sul tessuto adiposo, osservando che gli adipociti infiltrati con la sola lidocaina subiscono un’inibizione del trasporto di glucosio, della lipolisi e della crescita in coltura, mentre in quelli infiltrati con lidocaina e adrenalina non è evidenziabile nessuna alterazione del metabolismo e della funzionalità. Questi risultati sono indicativi di un effetto negativo della lidocaina più che dell’adrenalina sulle cellule adipose (Illouz YG 1983).

Autori come Coleman preferiscono ricorrere all’anestesia generale o loco regionale e ad un’anestesia locale per il trattamento di piccole aree; quest’ultima viene invece sconsigliata da Chajchir per il maggior danno che reca agli adipociti. Sotto anestesia loco regionale o generale, gli adipociti mostrano maggiore vitalità, mentre con l’iniezione di vasocostrittori e di grandi quantità di soluzione fisiologica a livello del sito donatore o ricevente la loro vitalità diminuisce. Inoltre, l’anestesia locale induce modificazioni del volume del sito ricevente rendendo più difficile la valutazione del quantitativo di grasso da inniettare.

Il successo di un intervento di lipofilling dipende essenzialmente dallasopravvivenza del tessuto adiposo trapiantato nell’area da correggere. La sopravvivenza degli adipociti impiantati dipende a sua volta da vari fattori che riguardano le sequenze che costituiscono l’intero processo, l’anestesia, le tecniche di reiniezione, il trattamento post-operatorio. E’ fondamentale che le fasi di prelievo, raccolta e reiniezione del grasso siano il più atraumatiche possibile; in caso contrario, la sopravvivenza delle cellule adipose risulta limitata e così la loro capacità di attecchire nella nuova sede.

Esistono due teorie sul trapianto delle cellule adipose: la teoria degli adipociti superstiti e la teoria della sostituzione cellulare dell’ospite.

Secondo la teoria degli adipociti superstiti, sostenuta da Coleman e altri autori, gli adipociti trapiantati sopravvivono e continuano i loro cicli di crescita a livello del sito ricevente. Inizialmente, attraversano una fase ischemica con il richiamo di macrofagi, istiociti e polimorfonucleati che ripuliscono il sito dai detriti cellulari; successivamente (di solito al quarto giorno), grazie alla neoangiogenesi dell’ospite, inizia la rivascolarizzazione centripeta dell’innesto. La vascolarizzazione del grasso centrale, che subisce quindi un’ischemia prolungata, non avviene, a meno che il trapianto non coinvolga innesti di piccole dimensioni (Neuber GA 1893; Coleman SR 1995).

Secondo la teoria della sostituzione cellulare dell’ospite, la sofferenza dell’innesto determina il richiamo di istiociti che eliminano i detriti cellulari. Nel sito si realizza una reazione fibrosa per l’afflusso di fibroblasti. Gli istiociti assumono le caratteristiche degli adipociti e li sostituiscono interamente; in altre parole, l’innesto di tessuto adiposo genera, per induzione, la formazione di nuovo tessuto adiposo a livello locale (Koll IS 1917; Tuffier T 1911).

Data la fragilità del tessuto adiposo, qualsiasi intervento di lipofilling necessita di una manipolazione delicata, volta a preservare la vitalità degli adipociti trapiantati. E’ possibile aumentare il tasso di sopravvivenza di queste cellule con l’impiego di fattori ormonali e di crescita. L’insulina, l’IGF-1 (Insulin-Like Growth Factor -1), il bFGF (Basic Fibroblastic Growth Factor) e un mix di questi fattori aumentano infatti il tasso di sopravvivenza cellulare, agendo sui preadipociti presenti nell’innesto di grasso. Inoltre, se l’ambiente di coltura viene arricchito con amminoacidi, vitamine, glucosio, oligoelementi, fattori di crescita, insulina e tiroxina si passa da una sopravvivenza a 4 mesi del 31% ad una del 44% (Moscona R et al. 1994). Molti autori preferiscono comunque perfezionare il procedimento dalla raccolta al reinnesto piuttosto che usare fattori di crescita (Jauffret JL et al. 2001).

Il reimpianto e la modalità con cui esso viene eseguito sono altri importanti fattori che influenzano la buona riuscita del lipofilling: gli strumenti utilizzati, le dimensioni, la forma, il diametro e il volume della cannula o dell’ago impiegati per l’iniezione sono tutti aspetti da valutare attentamente prima di procedere all’intervento. Per l’innesto di piccole quantità di tessuto adiposo, Coleman consiglia l’impiego di siringhe da 1 ml; la cannula deve essere smussa per evitare di danneggiare i tessuti e gli adipociti rilasciati e progettata al fine di indurre il minor traumatismo possibile durante l’infiltrazione, a prescindere dal tipo. L’iniezione deve iniziare in profondità e creare un reticolo tridimensionale che consenta il contatto di tutti gli adipociti con il sito ricevente (Illouz YG 1986). 

Si distinguono quattro modalità di iniezione:

  1. iniezione immediata sub-dermica;
  2. iniezione immediata tridimensionale (tecnica di Coleman);
  3. congelamento con iniezione frazionata differita;
  4. emulsione per aumento cutaneo autologo.

L’innesto deve avere piccole dimensioni in modo da indurre velocemente una nuova vascolarizzazione; se la zona da trattare è molto ampia è necessario procedere con l’impianto ripetuto di piccole quantità di grasso che, rispetto all’innesto unico, aumenta la sopravvivenza delle cellule adipose che, non essendo vascolarizzate, andrebbero incontro a necrosi certa.

A tal fine, è nata l’esigenza di conservare il tessuto adiposo prelevato in un’unica seduta attraverso il congelamento e la reiniezione a posteriori (Rieck B et al. 2003; Illouz YG 1986).

Per quanto riguarda la pratica del congelamento delle cellule adipose raccolte, i risultati ottenuti sono piuttosto contrastanti. Coleman ha proposto la crioconservazione del grasso prelevato fino ad una temperatura di – 30°C, ottenendo buoni risultati. Infatti, dopo scongelamento ad uno, tre e sei mesi, il numero di cellule vitali era tale da rendere l’innesto funzionale. Altri autori hanno ottenuto risultati soddisfacenti congelando gli adipociti prelevati ad una temperatura di -20 °C e conservandoli per due mesi. Lafontan ritiene invece che il congelamento delle cellule adipose sia un processo dannoso e distruttivo e che riduca il loro tasso di sopravvivenza in modo direttamente proporzionale alla durata del tempo di conservazione (Hernandez-Perez E et al. 1993).

Ad oggi, si ritiene che il congelamento effettuato lentamente fino ad una temperatura di -20°C, seguito da scongelamento dopo un periodo di due mesi, non provochi effetti dannosi sulla qualità dell’innesto e consenta di mantenere un’alta percentuale di cellule vitali.