IL LIPOFILLING

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Mario Dini

Lipodistrofie del volto da HAART e Lipofilling

I pazienti HIV+ hanno goduto dell’introduzione dell'HAART (Highly Active Atiretroviral Therapy) quali gli inibitori delle proteasi (IP) ed inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) migliorando notevolmente la prognosi dell’infezione da HIV tramite il blocco della crescita della carica virale e l’incremento del numero dei linfociti CD4+, bersaglio del virus.

Tuttavia una grande percentuale di pazienti in trattamento cronico con questi farmaci hanno riferito, dopo una lunga terapia, alterazioni metaboliche costituite prevalentemente da iperlipidemia, insulino-resistenza, e soprattutto lipodistrofie manifeste clinicamente. L’esatta patogenesi della lipodistrofia non è ancora ben conosciuta. Alcuni Autori ritengono che i farmaci abbiano un effetto tossico a livello mitocondriale, altri ritengono che gli NRTI e gli IP inibiscano la differenziazione degli adipociti, altri ancora ritengono che i farmaci antiretrovirali abbiano un qualche affetto a livello ipotalamico, per cui si ha una conseguente alterazione della distribuzione del tessuto adiposo che si accumula in determinate zone e viene eliminato in altre.

Grande attenzione è stata posta verso due proteine aventi un importante ruolo nel metabolismo della cellula adiposa.: la proteina correlata al recettore per le lipoproteine a bassa densità (LPR) e la proteina di tipo 1 legante l’acido retinoico citoplasmatico (CRABP-1). E’ stato notato che la regione catalitica della proteasi dell’HIV, a cui vanno a legarsi i farmaci antiretrovirali con azione inibitoria su di essa, presenta un’elevata omologia di sequenza pari circa al 60% con regioni di entrambe le proteine LPR e CRABP-1. Si ritiene quindi che gli inibitori della proteasi, legandosi a LPR possano esacerbare l’iperlipidemia interferendo con l’ingresso degli acidi grassi liberi nell’adipocita e riducendo l’uptake epatico dei chilomicroni.

Per quanto riguarda l’influenza degli inibitori della proteasi sul metabolismo dell’acido retinoico e stato ipotizzato che possano interferire sulla formazione dell’acido 9-cis-retinoico attraverso due meccanismi: sia legandosi a CRABP-1, sia inibendo il citocromo P-450 (CYP450) con il risultato di indurre apoptosi degli adipociti periferici. Un rapido sviluppo della lipodistrofia è quindi probabilmente correlato strettamente al grado di inibizione prodotta, come è stato più volte riscontrato in pazienti in terapia con ritonavir (il più potente inibitore del CYP4503A4 tra gli inibitori della proteasi).

Oltre alla tossicità dei farmaci, possono essere ipotizzate anche altre cause quali responsabili della lipodistrofia. Queste includono alterazioni endocrine, alterazioni della sopravvivenza e nella differenziazione degli adipociti, reazioni autoimmuni, alterazioni nell’attività di alcune citochine o alterazioni ormanali.

La lipodistrofia è caratterizzata clinicamente da perdita simmetrica di tessuto adiposo sottocutaneo a livello malare e agli arti inferiori , e di accumulo di tessuto adiposo a livello prevalentemente cervicale dorsale costituendo, nei casi più gravi, il cosiddetto collo di bufalo (Buffalo Hump), a livello medio-addominale e dorsale , dando un aspetto di obesità atipica. La perdita di volume a livello faciale, in sede pre-parotideo, preauricolare e buccale, determina nel soggetto un aspetto cachettico, con occhi infossati e zigomi prominenti.

La lipodistrofia è divenuta così il segno di riconoscimento dei soggetti HIV pisitivi in terapia con HAART. Non esistono terapie mediche per la correzione di questa patologia, e il beneficio del passaggio ad altre classi di farmaci antiretrovrali non è stato dimostrato e rimane controverso. Coleman per primo propose, per il trattamento della lipodistrofia del volto, l’esecuzione di innesti di grasso autologo per il riempimento delle zone del volto interessate e per il rimodellamento del profilo facciale.

I risultati sono ottimali e il lipofilling secondo tecnica di Coleman risulta essere il trattamento più idoneo per questi pazienti in quanto, a differenza di altri materiali di riempimento come l’acido ialuronico, ha mostrato non dare effetti avversi, né allergie, né fenomeni infiammatori. Inoltre il lipofilling ha migliorato la compliance al trattamento antiretrovirale dei pazienti HIV positivi, che spesso, vedendosi col tempo sfigurare, interrompevano la terapia, riportando anche disturbi psicologici. Il trattamento con lipofilling però non può essere esteso a tutti i pazienti. I soggetti che non possiedono abbondante tessuto adiposo sottocutaneo necessario per il prelievo e il reimpianto non possono subire trapianto autologo, quindi per loro, la terapia più valida è caratterizzata dall’inserimento di protesi zigomatiche di silicone a livello malare.